پیشنهاد دهنده (بیمه‌گذار) محترم، نظر به اینکه مفاد بیمه‌نامه و تعهدات بیمه‌گر بر مبنای اطلاعات ارائه شده در این فرم می‌باشد، خواهشمند است نسبت به ارائه پاسخ صحیح و کامل به تمامی سئوالات، در نهایت حسن نیت اقدام فرمائید.